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揭秘細(xì)胞治療暗流:花樣翻新避監(jiān)管 病人當(dāng)小白鼠

2017年04月26日 09:07:10  來(lái)源:中國(guó)青年報(bào)
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  一些機(jī)構(gòu)花樣翻新逃避監(jiān)管 病人掏錢(qián)當(dāng)“小白鼠”

  細(xì)胞治療暗流

  歷經(jīng)多次整治,違規(guī)的干細(xì)胞、免疫細(xì)胞商業(yè)治療領(lǐng)域依然暗流涌動(dòng)。

  廖雄登是這一現(xiàn)狀的反對(duì)者。2016年“魏則西事件”曝光后,廖雄登想起自己患癌的父親3年前也接受過(guò)免疫細(xì)胞治療,“7天花了近10萬(wàn)元,數(shù)月后還是去世了”。此后他開(kāi)始尋找當(dāng)年聯(lián)系的那家北京生物公司——免疫細(xì)胞與干細(xì)胞都是該公司的業(yè)務(wù)。

  免疫細(xì)胞與干細(xì)胞治療均被視為全球醫(yī)學(xué)的重要方向,研究成果也日益豐富,但即使在發(fā)達(dá)國(guó)家,大多數(shù)干細(xì)胞、免疫細(xì)胞治療的有效性或安全性也還處在論證階段。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的態(tài)度是,除了造血干細(xì)胞移植治療血液病外,上述細(xì)胞治療全處于臨床研究階段,暫不可用于臨床治療,更不能收費(fèi)治療。

  然而,這些在國(guó)內(nèi)尚處于研究階段的細(xì)胞技術(shù)或制劑被部分機(jī)構(gòu)用來(lái)牟利,且“花樣翻新”。病人一邊掏錢(qián),一邊當(dāng)“小白鼠”。受訪學(xué)者擔(dān)心,若違規(guī)操作繼續(xù)盛行,未來(lái)真正合規(guī)的細(xì)胞治療恐被透支公信力。

  渲染細(xì)胞治療效果的機(jī)構(gòu)令患者眼花繚亂

  2013年,經(jīng)人介紹,廖雄登為68歲的父親聯(lián)系上了北京翔程軍生物工程技術(shù)有限公司,開(kāi)始接觸免疫細(xì)胞療法。

  廖父患晚期肺癌,當(dāng)年6月28日住進(jìn)北京某醫(yī)院神經(jīng)血管外科病房,當(dāng)天,廖雄登給翔程軍公司法定代表人的個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)了第一筆錢(qián)。

  該醫(yī)院住院資料顯示,廖父被診斷為肺癌腦轉(zhuǎn)移,入院第4天起接受了4次“細(xì)胞移植術(shù)”!爸委熞獙K細(xì)胞通過(guò)輸血器輸入體內(nèi),就像輸液一樣,隔兩天輸一次,父親輸完就出院了”。廖雄登說(shuō)。

  NK細(xì)胞是人體一種重要的免疫細(xì)胞,抗腫瘤功能強(qiáng)大。一些研究認(rèn)為,若將培養(yǎng)后的NK細(xì)胞或其他免疫細(xì)胞重新注入人體,可增強(qiáng)免疫力,治療癌癥,這種療法也被視為未來(lái)繼手術(shù)、化療、放療之外的第四種治癌招數(shù)。

  廖雄登一度誤以為NK細(xì)胞是干細(xì)胞的一種。干細(xì)胞是翔程軍公司的另一項(xiàng)業(yè)務(wù),這種細(xì)胞像“種子”,一定條件下能分化為功能各異的細(xì)胞,甚至是新的組織、器官。研究者希望此特性可讓人體的病患之處被修復(fù)或替代,從而痊愈。

  世界衛(wèi)生組織前副總干事胡慶澧告訴記者,我國(guó)干細(xì)胞研究起步較早,一些機(jī)構(gòu)直接把正在研究的干細(xì)胞用于臨床治療,“曾經(jīng)有不少醫(yī)院打廣告宣傳干細(xì)胞治療”。

  “包治百病”曾是一些醫(yī)院給干細(xì)胞、免疫細(xì)胞治療貼上的標(biāo)簽。在其描述里,這兩種技術(shù)十分成熟,已攻克了腦癱、帕金森病、癌癥等醫(yī)學(xué)難題。一時(shí)間,渲染細(xì)胞治療效果的機(jī)構(gòu)如雨后春筍般出現(xiàn),令患者眼花繚亂。

  事實(shí)上,即使今天,全球大多數(shù)干細(xì)胞、免疫細(xì)胞項(xiàng)目仍在研究之中,有效性、安全性依然不確定。

  不過(guò),科研世界每一例實(shí)驗(yàn)性治療的成果,哪怕只是針對(duì)某種疾病初步顯現(xiàn)的臨床效果,也會(huì)被部分商業(yè)機(jī)構(gòu)視為“療法成熟”的論據(jù)。

  科研的另一面則被他們選擇性忽略——一些干細(xì)胞臨床研究方案被證明療效有限,并非“萬(wàn)金油”,而少數(shù)甚至出現(xiàn)了誘發(fā)腫瘤、嚴(yán)重并發(fā)癥等隱患。目前全球僅約10種干細(xì)胞藥物通過(guò)臨床試驗(yàn)而獲準(zhǔn)入市。

  免疫細(xì)胞情況也類(lèi)似,一名資深研究者告訴記者,為了確定適應(yīng)癥、干預(yù)時(shí)機(jī)、治療劑量及干預(yù)頻率等重要因素,他已進(jìn)行了十余年臨床研究,但若要投入較大規(guī)模的臨床應(yīng)用,還需2~3年積累更詳實(shí)的經(jīng)驗(yàn)。

  廖雄登接觸翔程軍公司的時(shí)候,國(guó)內(nèi)細(xì)胞治療市場(chǎng)正在洗牌。原衛(wèi)生部整頓干細(xì)胞市場(chǎng)時(shí)曾公布,截至2012年7月,全國(guó)有300家左右的醫(yī)院或機(jī)構(gòu)開(kāi)展了干細(xì)胞治療。而這僅是各地自查自糾上報(bào)的數(shù)字。

  翔程軍公司即是在整頓期間進(jìn)入細(xì)胞市場(chǎng)的。這家注冊(cè)資本30萬(wàn)元的公司成立于2012年1月,在兩年后的一個(gè)訪談節(jié)目中,他們堅(jiān)稱(chēng):“干細(xì)胞已得到比較成熟的應(yīng)用,在老年癡呆、心腦血管疾病等方面逐漸取得療效。有的腦癱患兒原本左手不能動(dòng),治1個(gè)半月以后,左手就能拿東西了!

  今年2月~3月,中國(guó)青年報(bào)·中青在線記者以患者家屬名義聯(lián)系了該公司。法定代表人依舊對(duì)干細(xì)胞自信滿滿:“我愛(ài)人輸過(guò),我父親輸過(guò),我也輸過(guò)。”

  以科研開(kāi)場(chǎng)的“攬客”

  越來(lái)越多民眾知道這兩種細(xì)胞在中國(guó)暫不能用于臨床治療的事實(shí)。然而,中國(guó)青年報(bào)·中青在線記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),雖然“包治百病”的承諾幾已退出歷史舞臺(tái),但一些新說(shuō)法開(kāi)始在商業(yè)機(jī)構(gòu)流行,最模糊的是,有的人員既聲稱(chēng)這是一項(xiàng)研究,又建議患者可花錢(qián)治療。

  記者以家中老人患腦梗的名義,聯(lián)系了山東濟(jì)南一家名為賽爾生物的公司。負(fù)責(zé)技術(shù)的莊姓工作人員坦言,干細(xì)胞目前處于臨床研究階段,不能保證達(dá)到某種效果,“只能說(shuō),對(duì)某些方面會(huì)有些改善,但不會(huì)有非常大的改善”。

  翔程軍公司的代表與記者首次見(jiàn)面時(shí),公司法定代表人許成福帶了一名自稱(chēng)某醫(yī)學(xué)科學(xué)院的郭姓博士。許成福表示,公司干細(xì)胞均來(lái)自該院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所。

  “我是搞基礎(chǔ)研究的!惫┦拷榻B,他們與許成福合作主要是為了“收集一些病例”,并進(jìn)行后期回訪,再根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)修正研究方案。

  以研究開(kāi)場(chǎng)的對(duì)話最終回到了“錢(qián)”上。許成福說(shuō),治療之前,大約要花5個(gè)工作日培養(yǎng)干細(xì)胞,治療須進(jìn)行4次,每次注射1袋液體,包括干細(xì)胞6000萬(wàn)個(gè)以及生理鹽水、營(yíng)養(yǎng)液,細(xì)胞培植費(fèi)單次5萬(wàn)元,4次共20萬(wàn)元,“這是最低價(jià)”。

  在場(chǎng)的郭姓博士對(duì)此沒(méi)有異議。

  賽爾生物提供的方案是,每次輸入四五千萬(wàn)個(gè)干細(xì)胞,一個(gè)療程輸2~4次,每次費(fèi)用兩萬(wàn)元以內(nèi),住院費(fèi)另計(jì)。

  莊姓工作人員說(shuō),干細(xì)胞由賽爾生物提供,但治療要到與公司有合作的山東省濟(jì)寧市某醫(yī)院。翔程軍公司也類(lèi)似,許成福稱(chēng),在拿到某科學(xué)院的干細(xì)胞之后,治療地點(diǎn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院或其他幾家。

  事實(shí)上,即使是臨床研究,上述醫(yī)院、公司、研究所全無(wú)相關(guān)資質(zhì)。

  按照2015年7月發(fā)布的《干細(xì)胞臨床研究管理辦法(試行)》要求,截至目前,共30家地方醫(yī)院、12家部隊(duì)醫(yī)院分別通過(guò)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局的備案,獲準(zhǔn)進(jìn)行干細(xì)胞臨床研究。前述機(jī)構(gòu)均不在其中。

  該管理辦法規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向受試者收取干細(xì)胞臨床研究相關(guān)費(fèi)用。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院院長(zhǎng)劉中民總結(jié)說(shuō):“這意味著,凡是收錢(qián)的都是不合法的。”胡慶澧也表示,這項(xiàng)研究的費(fèi)用應(yīng)來(lái)源于研究經(jīng)費(fèi),不能從病人身上收取。

  一家獲得干細(xì)胞臨床研究備案的三甲醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人確認(rèn),病人若被篩選進(jìn)入該院干細(xì)胞臨床研究項(xiàng)目,除了正常的檢查費(fèi)用之外,干細(xì)胞制劑、手術(shù)費(fèi)均是全免的。

  與一些商業(yè)機(jī)構(gòu)“包打天下”的架勢(shì)不同,這家獲得資質(zhì)的醫(yī)院,其干細(xì)胞臨床研究范圍并非任意疾病。根據(jù)管理辦法,目前通過(guò)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委備案的干細(xì)胞臨床研究項(xiàng)目?jī)H13個(gè)。該院臨床研究被限定在小兒腦性癱瘓等三種疾病。

  這三種疾病在該院也不是“隨來(lái)隨治”的。“不是所有病人都能做!痹撠(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào),例如,為了進(jìn)行對(duì)照研究,研究項(xiàng)目對(duì)患兒的基本要求是年齡必須1~5歲,須為缺血缺氧性腦癱,以往不能接受過(guò)相關(guān)顱腦手術(shù),并且,雖然患者招募已開(kāi)始,但距正式啟動(dòng)研究還需一段時(shí)間。更重要的是,這種治療以觀察、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)為目的,并非臨床治療性質(zhì)。

  然而,機(jī)構(gòu)備案、課題備案、禁止收費(fèi)這三項(xiàng)門(mén)檻,沒(méi)能擋住一些商業(yè)機(jī)構(gòu)提前進(jìn)入臨床治療市場(chǎng)。

  生物公司背后的醫(yī)院

  許成福推薦的合作醫(yī)生表示,若經(jīng)濟(jì)條件非常好,做肯定比不做的恢復(fù)概率要高;他亦向前來(lái)咨詢的記者叮囑著細(xì)微的差別:輸入人體的物質(zhì),“不是干細(xì)胞”,而是“含有干細(xì)胞”,包括臍帶血單個(gè)核細(xì)胞、臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞,“含量不高,千分之幾吧”。

  他所就職的清華大學(xué)玉泉醫(yī)院是一家二甲醫(yī)院,其網(wǎng)站歷來(lái)沒(méi)有渲染過(guò)干細(xì)胞治療。事實(shí)上,在監(jiān)管層頻頻關(guān)注國(guó)內(nèi)屢被批評(píng)干細(xì)胞濫用的醫(yī)院之后,治療亂象已好轉(zhuǎn)一些。但暗流仍然存在,有的醫(yī)生放棄了醫(yī)院這一原有的干細(xì)胞“正面戰(zhàn)場(chǎng)”,轉(zhuǎn)而與生物公司合作,而這些公司會(huì)向醫(yī)生推薦患者。

  按照許成福的說(shuō)法,翔程軍公司每年“成交”的患者有六七十個(gè),合作醫(yī)院至少3家,都可由前述玉泉醫(yī)院的醫(yī)生負(fù)責(zé)操作治療。

  河北一家名為佑仁生物的公司也采用類(lèi)似模式。公司工作人員稱(chēng),他們可提供干細(xì)胞供治療,每次收費(fèi)七八萬(wàn)元,此外還能“提供一些臨床治療方案”,讓主治醫(yī)生參考,“河北省三甲以上醫(yī)院都可以”。

  該公司亦能“跨省治療”,在山東,“有相關(guān)合作”的是青島大學(xué)附屬醫(yī)院一名醫(yī)生。他向記者詢問(wèn)了各種病情,隨后確認(rèn)可在該院做,若病人在濟(jì)南,還可由他到一家部隊(duì)醫(yī)院操作治療。這兩家醫(yī)院均無(wú)干細(xì)胞臨床研究資質(zhì)。

  事實(shí)上,醫(yī)生選擇的合作機(jī)構(gòu)也可能不止一家。“我在佑仁生物就是掛個(gè)顧問(wèn)的名”。前述醫(yī)生建議別用該公司的干細(xì)胞,“從石家莊運(yùn)過(guò)來(lái),時(shí)間太長(zhǎng),細(xì)胞活性難以保證”。他推薦使用某省會(huì)城市臍血庫(kù)的,費(fèi)用大約5~8萬(wàn)元,交給臍血庫(kù)一名高姓經(jīng)理,“(臍血庫(kù))網(wǎng)頁(yè)上的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)里有我”。

  這當(dāng)中利潤(rùn)有多少?一名有資質(zhì)從事干細(xì)胞臨床研究的三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人透露,如果真正按照標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)干細(xì)胞,一人份的成本要4萬(wàn)元左右,如果是小作坊培養(yǎng),“什么都得買(mǎi),肯定成本要高”。

  不過(guò),有的醫(yī)生不愿和收費(fèi)沾上直接關(guān)系。“收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)很難確定。你說(shuō),哪家醫(yī)院來(lái)做呢?你看許老師能安排哪個(gè)地方做?”當(dāng)記者稱(chēng)許成福給出的價(jià)格是20萬(wàn)元,玉泉醫(yī)院的一名醫(yī)生稱(chēng),“你可以直接跟許老師聯(lián)系”。

  其中的責(zé)任分配頗為微妙。一名細(xì)胞研究者向中國(guó)青年報(bào)·中青在線記者分析,如果一家公司給患者介紹了某醫(yī)院或某個(gè)醫(yī)生,它只是中介服務(wù)機(jī)構(gòu),難說(shuō)違法;醫(yī)院怎么治療,那就是醫(yī)院的事兒,不是中介機(jī)構(gòu)的責(zé)任,但最終,事情還是取決于醫(yī)院有無(wú)相關(guān)資質(zhì)。

  一名生物公司前員工透露,他們?cè)c一家醫(yī)院合作免疫細(xì)胞、干細(xì)胞治療,后來(lái),醫(yī)院不再配合,“他們知道,這是在打政策的擦邊球”。

  然而,不管錢(qián)往何處,歸根到底,病人還是在暗流之中將錢(qián)掏了出來(lái)。

  廖雄登正遭遇類(lèi)似尷尬;10萬(wàn)元而父親依舊病逝之后,他覺(jué)得事情蹊蹺。今年2月,中國(guó)青年報(bào)·中青在線記者陪同他來(lái)到某部隊(duì)醫(yī)院,醫(yī)患處工作人員表示,廖父所輸?shù)募?xì)胞是自帶的,與醫(yī)院沒(méi)有關(guān)系,并且,家屬在注射之前已簽署相關(guān)文書(shū)表示知情。

  所謂自帶,指的是NK細(xì)胞來(lái)自翔程軍公司據(jù)稱(chēng)合作的某醫(yī)學(xué)科學(xué)院。廖父近10萬(wàn)元的免疫細(xì)胞費(fèi)用,也是轉(zhuǎn)賬給了許成福的個(gè)人賬戶,而非交給醫(yī)院或科學(xué)院。

  廖雄登覺(jué)得該公司與醫(yī)院的關(guān)系不簡(jiǎn)單:“試想,如果我隨便自帶一種藥物,醫(yī)院難道都會(huì)替我輸進(jìn)去?”

  免疫細(xì)胞治療是否對(duì)廖父起到了治療效果,尚需科學(xué)判定。在廖雄登看來(lái),自己花了大錢(qián),醫(yī)院卻使用未經(jīng)批準(zhǔn)的免疫細(xì)胞進(jìn)行臨床治療,這有違規(guī)之嫌。

  政策遲緩是否留下“后遺癥”

  受訪學(xué)者對(duì)這些亂象并不意外。國(guó)家干細(xì)胞工程技術(shù)研究中心主任韓忠朝分析,亂象原因之一,是過(guò)去干細(xì)胞缺乏配套的法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等監(jiān)管,而市場(chǎng)又有臨床治療的需求。相對(duì)遲緩的政策造成了“要么(市場(chǎng)上)就是亂象,要么(所有項(xiàng)目)都被要求停下來(lái)”。

  免疫細(xì)胞與干細(xì)胞治療起初主要是由食藥監(jiān)部門(mén)監(jiān)管的,2009年改由原衛(wèi)生部管理,一起被列入第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù),這意味著,其“涉及重大倫理問(wèn)題,安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證”。

  可是,直至2015年它們因行政審批改革被移出該目錄,原衛(wèi)生部并未批準(zhǔn)任何干細(xì)胞、免疫細(xì)胞進(jìn)入臨床治療。兩年后,中國(guó)叫停了未經(jīng)批準(zhǔn)的干細(xì)胞臨床研究和應(yīng)用,此后審批、管理均趨于停滯。

  沉寂4年,2015年,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《干細(xì)胞臨床研究管理辦法(試行)》。“從穩(wěn)妥的角度,國(guó)家先讓一些醫(yī)院做臨床研究,符合要求了再批準(zhǔn)進(jìn)入臨床治療,這思維是正確的,但決定得太晚了。”韓忠朝認(rèn)為,這至少晚了10年,而現(xiàn)在的一系列政策“補(bǔ)課”都是為了奮起直追。

  彼時(shí)的“無(wú)法可依”備受詬病。公開(kāi)資料顯示,截至2006年,中國(guó)共有3種干細(xì)胞藥物獲準(zhǔn)進(jìn)行臨床試驗(yàn),但現(xiàn)在,中國(guó)沒(méi)有一種通過(guò)臨床試驗(yàn)的干細(xì)胞藥物,而韓國(guó)在2011年前后就有3種新藥上市。

  干細(xì)胞先于免疫細(xì)胞完善監(jiān)管的2015年,免疫細(xì)胞治療繼續(xù)盛行,網(wǎng)上還出現(xiàn)了各省市免疫細(xì)胞療法的報(bào)價(jià)。第二年,免疫細(xì)胞終于引起空前關(guān)注,因?yàn)橐粋(gè)叫魏則西的22歲年輕人在一家部隊(duì)醫(yī)院接受了DC-CIK免疫療法,花費(fèi)20萬(wàn)元,此后病逝。

  像干細(xì)胞當(dāng)年的境遇一樣,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委重申禁止免疫細(xì)胞臨床治療,但有關(guān)專(zhuān)門(mén)的管理辦法尚未出臺(tái)。

  這場(chǎng)整頓不是沒(méi)有反對(duì)的聲音,不止一人公開(kāi)聲稱(chēng)該療法對(duì)他們有效。有人認(rèn)為,個(gè)案有效與科學(xué)研究不能等同。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院院長(zhǎng)劉中民說(shuō),評(píng)價(jià)臨床研究效果不能靠個(gè)案,“臨床研究有非常嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控,還有觀察的指標(biāo),要進(jìn)行雙盲測(cè)試和嚴(yán)格的對(duì)照。靠一個(gè)醫(yī)生、一個(gè)病人說(shuō)怎么樣,不是很科學(xué)!

  但現(xiàn)實(shí)生活有時(shí)的確需要“救場(chǎng)”的特例。魏則西事件前一個(gè)月,臺(tái)灣地區(qū)剛出臺(tái)規(guī)定,試圖解決“救場(chǎng)”問(wèn)題。該規(guī)定稱(chēng),若患者“危及生命或嚴(yán)重失能”且“本地尚無(wú)替代療法”,可在醫(yī)院、監(jiān)管部門(mén)的核準(zhǔn)后,由具有一定資質(zhì)的醫(yī)院在原研究計(jì)劃之外收治額外患者,但收治人數(shù)不得大于計(jì)劃的原定人數(shù)。

  “免疫細(xì)胞治療是未來(lái)根治腫瘤最有希望的方法。”清華大學(xué)細(xì)胞治療研究所所長(zhǎng)張明徽說(shuō),免疫細(xì)胞項(xiàng)目成本高,個(gè)體化極強(qiáng),難以大規(guī)模推廣,臨床研究不易吸引社會(huì)資金,所以,對(duì)于創(chuàng)新的癌癥免疫治療技術(shù),若在指導(dǎo)原則上適度放寬,利于行業(yè)發(fā)展。比如,可在技術(shù)安全性、潛在風(fēng)險(xiǎn)及患者獲益概率等綜合倫理論證,以及患者知情同意的前提下,嘗試讓患者分擔(dān)部分費(fèi)用的方式開(kāi)展臨床研究。

  在他看來(lái),免疫細(xì)胞的臨床研究規(guī)則不能照搬化學(xué)藥物,可由國(guó)家食藥監(jiān)局或衛(wèi)計(jì)委備案,研究型醫(yī)院倫理審批并承擔(dān)責(zé)任與義務(wù),遴選病例,定期總結(jié)發(fā)布研究報(bào)告,再審批進(jìn)入臨床應(yīng)用。

  世界衛(wèi)生組織前副總干事胡慶澧認(rèn)為,總之,中國(guó)應(yīng)在成熟經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上再放開(kāi)干細(xì)胞治療政策,在此之前,應(yīng)該遵守國(guó)家規(guī)定,一步一步走。

  “如果老百姓都知道哪里是正規(guī)的,哪里是國(guó)家批準(zhǔn)的,肯定不會(huì)冒風(fēng)險(xiǎn)去沒(méi)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)做!眲⒅忻裾f(shuō),“這些管理不僅中國(guó)謹(jǐn)慎,全世界都很?chē)?yán)格!

  這些前景無(wú)限的生物技術(shù),正期待祛除暗流,小心翼翼地迎接未來(lái)。

  中國(guó)青年報(bào)·中青在線記者 盧義杰 實(shí)習(xí)生 張瑪睿 何欣禹

[責(zé)任編輯:張曉靜]

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