異地就醫(yī)結(jié)算 便民利民惠民（健康焦點）
治國有常，利民為本。黨的二十大報告提出健全社會保障體系，“促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，落實異地就醫(yī)結(jié)算，建立長期護理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險�！甭鋵嵁惖鼐歪t(yī)結(jié)算，是順應(yīng)人民群眾異地就醫(yī)方便快捷期待的部署，也對醫(yī)療保障工作提出了新的要求。
我國跨省流動人口高達1.25億，其異地就醫(yī)需求不容忽視。黨中央、國務(wù)院高度重視異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，《政府工作報告》連續(xù)多年對跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作出安排部署。近年來，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成，一系列政策措施陸續(xù)落地，異地就醫(yī)結(jié)算的便捷性顯著增強，人民群眾的獲得感不斷提升。
異地就醫(yī)費用報銷，不用再拿著大摞單據(jù)兩頭跑了
幾年前，黃女士退休跟隨女兒到北京生活，雖然辦理了跨省異地安置退休人員異地就醫(yī)備案，初到北京時，門診看病仍舊是一大難題�！白≡哼�好，可以直接刷卡結(jié)算，但異地門診費用報銷的時候相當麻煩。”黃女士說。
今年7月，黃女士因動脈粥樣硬化到中日友好醫(yī)院門診就診。繳費時，她發(fā)現(xiàn)自付金額少了很多。原來，云南省去年全面開通了包括北京在內(nèi)31個省份的門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，黃女士現(xiàn)在在北京看病，持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，門診費用按照參保地標準直接結(jié)算報銷了。
在上海，參保地為黑龍江省的乳腺癌患者王阿姨感觸更深�！盀榱松僮屧谏虾９ぷ鞯莫毶觼砘嘏埽斈晡疫x擇到上海做手術(shù)，以及后續(xù)治療。那時，辦轉(zhuǎn)診，孩子在老家真是跑斷了腿�！蓖醢⒁陶f，不僅如此，因為手術(shù)及后續(xù)治療的費用較高，自己墊付的金額一度高達十幾萬元。為了報銷，兒子還得專門跑回老家，結(jié)算清單、診療證明一樣不能少，等了很長時間才拿到報銷款。而今，隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算政策在參保地實施，王阿姨的煩惱煙消云散了。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的探索始于住院費用。近年來，醫(yī)保部門深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，會同有關(guān)部門鞏固拓展住院費用跨省直接結(jié)算成果，全面推進門診費用跨省直接結(jié)算工作，越來越多的參�；颊呦硎艿娇缡【歪t(yī)直接結(jié)算的便利。
今年7月，國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡稱《通知》），推動結(jié)算工作更好服務(wù)參保人�！锻ㄖ凡粌H明確支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇，還就跨省臨時外出就醫(yī)人員報銷水平做出原則規(guī)定：異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過20個百分點。可以說，為了提升跨省異地就醫(yī)便捷性及待遇保障相對較低的統(tǒng)籌地區(qū)的報銷水平，相關(guān)部門動了腦筋。
全國醫(yī)療保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算公共服務(wù)信息最新發(fā)布顯示，截至2022年9月底，全國住院費用跨省直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為6.10萬家。今年1至9月，全國住院費用跨省直接結(jié)算423.80萬人次，涉及醫(yī)療費用952.28億元，基金支付561.16億元，基金支付比例為58.9%。同期，全國門診費用跨省直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)7.61萬家，定點零售藥店21.02萬家。1至9月，全國門診費用跨省直接結(jié)算2062.68萬人次，涉及醫(yī)療費用49.67億元，基金支付29.65億元，基金支付比例為59.7%。
跨省直接結(jié)算，背后是龐大復雜的系統(tǒng)工程
家住云南省昆明市的李女士，女兒不久前在上海兒童醫(yī)學中心接受先天性心臟病手術(shù)�！俺鲈簳r想著用醫(yī)保基金結(jié)算，應(yīng)該會在繳費窗口等一會兒，沒想到，根本不需要等�！�
過程順暢、無需等待，很多跨省就醫(yī)患者都有同樣感受。這些便捷的背后，是龐大而復雜的系統(tǒng)工程。備案管理、結(jié)算機制、接口規(guī)范、信息聯(lián)通、財務(wù)審核……前期準備與流程中的每一個場景、細節(jié)都必須嚴絲合縫，哪一個環(huán)節(jié)有瑕疵，信息流就會卡在哪里，直接結(jié)算就無法實現(xiàn)。
“2017年，我們出臺了《云南省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理經(jīng)辦規(guī)程》，統(tǒng)一住院、普通門診、門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)則，建立省預(yù)付金機制以及清算規(guī)則，推動異地就醫(yī)更加規(guī)范�！痹颇鲜♂t(yī)保局異地費用結(jié)算中心有關(guān)負責人介紹。
多年來，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設(shè)一直在推進，跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)2020年5月率先上線后，各地加快推進異地就醫(yī)結(jié)算工作。今年春，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成，依托這條醫(yī)�！靶畔⒏咚俟贰�，跨省直接結(jié)算日均結(jié)算超13萬人次，住院費用結(jié)算平均響應(yīng)時間僅需0.8秒。
“國家平臺上線后，各地要做的工作還非常多�！北本┦嗅t(yī)保中心主任鄭杰告訴記者，僅在醫(yī)院環(huán)節(jié)，系統(tǒng)改造與人員培訓的工作量就不小。
鄭杰說，在系統(tǒng)改造方面，根據(jù)接口規(guī)范改造醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)是重要一步，比如，掛號收費都涉及基金支付，掛號退號、收費退費有很多不同的情況，還涉及窗口、自助機多種模式，每個情況每種模式都要有對應(yīng)的解決方案，要面面俱到確實不容易。醫(yī)院系統(tǒng)改造完成后，還要經(jīng)過實驗室認證、自測、市區(qū)兩級測試、驗收等等復雜流程，至少需要3個多月。
住院、普通門診醫(yī)保直接結(jié)算有序推進，在此基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局又在全國開展高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等5個病種慢特病費用異地直接結(jié)算試點。由于各地門診慢特病病種政策存在較大差異，門診慢特病直接結(jié)算在就醫(yī)管理和費用結(jié)算上更具復雜性及難操作性，各定點醫(yī)療機構(gòu)在信息系統(tǒng)改造、就醫(yī)管理方面面臨更大壓力。
“即便繁瑣，作為全國異地就醫(yī)患者流入最多的地區(qū)，為方便全國患者就醫(yī)，北京竭盡全力，而且為深入推進京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展，我們還積極助力津冀兩地進一步擴大異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)互認范圍，提升兩地參保人員轉(zhuǎn)診就醫(yī)待遇�！编嵔鼙硎�，截至2022年10月底，北京市所有有住院床位的720余家定點醫(yī)療機構(gòu)均已開通跨省異地住院直接結(jié)算；全市3000余家定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算，250余家二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)全部開通異地門診直接結(jié)算業(yè)務(wù)；已開通門診慢特病異地直接結(jié)算試點定點醫(yī)療機構(gòu)48家。
具體到每個患者，實時結(jié)算如何實現(xiàn)呢？鄭杰告訴記者，“比如外地患者在北京的醫(yī)院結(jié)算，系統(tǒng)通過國家醫(yī)保信息平臺連通到地方醫(yī)保平臺，讀取患者醫(yī)保信息，確定其備案情況、享受的待遇標準，根據(jù)當?shù)氐尼t(yī)保報銷比例，計算出基金支付金額，從當?shù)蒯t(yī)�；鹂劭�，實現(xiàn)直接結(jié)算�！�
業(yè)務(wù)協(xié)同與服務(wù)水平雙提升，確保好政策落實落細
異地就醫(yī)備案是異地就醫(yī)的第一步，打開國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP，處處能感受到開發(fā)者的服務(wù)意識。按照操作指南指引，異地就醫(yī)備案手續(xù)很輕松就可以完成。更貼心的是，哪個統(tǒng)籌區(qū)會在何時停機何時恢復，也在平臺中實時顯示，提示異地就醫(yī)相關(guān)人員避開這個時間結(jié)算。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，患者偶爾也會遇到問題。這時候，更考驗業(yè)務(wù)協(xié)同與服務(wù)水平。
“這是又卡在哪兒了，結(jié)算失敗，我就得回去跑報銷�。�！”短短一句話、幾個驚嘆號，患者焦急的情緒溢出屏外。來自京外的一位患者在解放軍總醫(yī)院門診醫(yī)保直接結(jié)算成功，在北京另一家醫(yī)院卻結(jié)算失敗，隨后進行了投訴。
收到微信工作群中相關(guān)單位轉(zhuǎn)發(fā)的信息，北京醫(yī)保中心異地科副科長楊勝菊更忙碌了。幾經(jīng)聯(lián)系和排查，確定是患者參保地網(wǎng)絡(luò)故障導致結(jié)算失敗。
“跨省異地就醫(yī)的患者對直接結(jié)算有比較高的期待，但不少患者對政策把握不清晰，比如備案后不查是否成功就直接異地就診，或者對當?shù)叵硎艿拇隽私獾貌磺宄诰歪t(yī)過程中，遇到結(jié)算問題，就以為是就醫(yī)地醫(yī)保部門出了差錯，這時候特別需要我們與參保地的協(xié)同工作。”楊勝菊說，北京醫(yī)保與各地都建立了工作聯(lián)系群，只要患者遇到問題，就醫(yī)地參保地會及時響應(yīng)。同時，持續(xù)做好政策宣傳、問題咨詢、就醫(yī)引導、應(yīng)急處理等工作，方便參保人員異地就醫(yī)。
在國家層面，依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，業(yè)務(wù)協(xié)同管理機制已經(jīng)建立，推進跨省異地就醫(yī)線上備案、費用協(xié)查、問題協(xié)同、信息共享等工作，通過定期開展內(nèi)部通報，建立每日“異”報機制等措施，督促各地抓好落實，提高跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同響應(yīng)效率。
為提升群眾跨省異地就醫(yī)過程的獲得感，各地高招頻出。比如，天津、河北、內(nèi)蒙古、上海、山東、重慶、貴州、云南、西藏等9個省份均在全轄區(qū)內(nèi)全面實施了跨省自助備案，推行個人承諾制，實現(xiàn)“免證明材料、即時辦理、即時享受”的線上服務(wù)。
“落實異地就醫(yī)結(jié)算，是為人民謀福祉的具體措施，是黨中央交給我們的任務(wù)�！痘踞t(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》2023年1月1日起正式實施，我們一定要堅持政策優(yōu)化集成、管理統(tǒng)一規(guī)范、業(yè)務(wù)協(xié)同高效、服務(wù)精準便捷，保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過渡�！眹裔t(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負責人隆學文表示，未來，國家醫(yī)保局將進一步提高國家異地就醫(yī)直接結(jié)算能力，逐步統(tǒng)一異地就醫(yī)備案，推進醫(yī)保報銷線上線下都能“跨省通辦”，讓參保人員享有更加高效便捷、公平可及的跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
《 人民日報 》（ 2022年11月18日 17 版）
